お名前
ふりがな
ご連絡先(携帯番号など)
(半角)
メールアドレス
(半角)
・第一希望(必須)
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
時間
時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
分
00分
10分
20分
30分
40分
50分
・第二希望
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
時間
時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
分
00分
10分
20分
30分
40分
50分
ご希望のコースを一つ選択してください。(必須)
※価格は全て税込価格です。
メディカルフットネス
コース開始前に併設クリニックを受診していただきます。
鍼灸治療
30分
3,150円
60分
6,300円
カプセル
25分
500円
メッセージ欄 (ご質問もこちらにご記入ください。)